侵权责任法实施后医疗损害责任咋定？长沙中院存疑问

东莞万江律师获悉

《侵权责任法》实施之后，医疗损害案件中的举证责任划分、赔偿标准等事项得到重新规范，同时取消了2002年针对医疗纠纷的二元化解释，长沙市中级人民法院的部分指导意见与更高层级的法律原则存在明显偏差，至于湖南省高级人民法院是否会出台统一意见，目前尚无定论，由此可见，湖南省的司法能力与国内其他地区相比存在显著差距。

为了公正处理医疗赔偿争议案件，规范审判标准，依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、国务院颁布的《医疗事故处理条例》、最高人民法院发布的《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》、《民事案件案由规定》等法律法规及司法解释，结合本市审判实践情况，经本院审判委员会集体研究决定，现制定本指导意见。

一、一般规定

本意见所指的医疗纠纷，是患者声称在诊疗过程中遭受了医疗侵权所致的伤害，进而向医疗机构提出经济补偿请求所引发的民事争议。

涉及病患与美容场所及其设立医疗美容部门的组织间产生的医疗美容事故补偿争议，应依照本意见进行裁决。若因在非医疗场所实施美容活动而引发的补偿争议，则按通常人身伤害补偿争议进行解决。

第三条 本意见所指病人，包含遭受身体伤害的当事人、依照法规需承担赡养责任的家庭成员，以及过世人士的合法继承人。

第四条 医疗效果争议诉讼案件，病患方面提起诉讼的，根据不同情况决定被诉人：

医疗机构若具备执业许可文件与法人身份，则该机构即为诉讼主体。

(二)企业,事业单位,国家机关开设的,专门为内部员工提供医疗服务的,诸如门诊部、诊所、卫生所等机构,即便已经获得医疗机构执业许可,但它们本身并非法律上的独立主体,因此应当以设立这些机构的单位作为被告方。

依法成立的无法律人格的个体、私营医疗点，以医疗许可证明或医师资格证明上列明的组织或个人为诉讼对象。

村卫生所属于集体资产,若由具备行医资质的个人承包,则村集体与承包者须作为共同被告起诉。

借用别人从业许可或资格的，出借方和使用方要一起承担法律责任。

二、案由

审理医疗争议案件时，需依据《民事案件案由规定》来选用恰当的案由，具体包括“医疗伤害赔偿争议”或者“医疗服务协议争议”这两种。原先的《民事案件案由规定(试行)》中明确提到的“医疗事故造成的人身伤害赔偿争议”以及审判环节中普遍应用的“医疗过失导致的人身伤害赔偿争议”这两类案件名称，现已整合为一个“医疗行为造成的人身伤害赔偿争议”的统一案由，然而在司法审理过程中，依然可以区分出因医疗事故引发的赔偿诉求和因医疗过失产生的赔偿诉求这两种不同的情况。因医疗机构或医务人员在诊疗过程中，未遵守相关法律法规及操作规范，因疏忽导致患者受到伤害，由此产生的赔偿要求。

因非医疗事故因素导致的医疗损害补偿申请，通常涵盖：

(一)双方不申请进行医疗事故鉴定的医疗损害赔偿纠纷;

此类纠纷虽不属于医疗事故范畴，确系医疗机构诊疗行为有过错所引发的赔偿争议，具体涵盖两种情形：一是医疗机构及其医务人员在诊疗过程中，虽未违反相关卫生法律法规及诊疗规范，却因轻微疏忽给患者带来损害；二是医疗机构及其医务人员在诊疗活动里，违反了卫生管理法律法规及诊疗护理准则，因过失对患者造成人身伤害，但伤害后果并不显著。

(三)因医疗机构拒绝诊治病人所引起的损害赔偿纠纷;

医疗机构售卖的美容类及医用类产品，若因质量问题导致不良后果，由此产生的赔偿争议。

从事医疗、护理服务的专业人员在未获许可的场所或超出批准的业务范畴进行工作，因而造成他人伤害所引发的争议；

(六)因其他不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。

第六条 医疗争议出现后，当事人可依据《中华人民共和国合同法》第122条内容，该条款说明，若一方违背约定，损害另一方人身或财产，受损方有权决定，是按合同法追究违约责任，还是按侵权法追究赔偿义务，当事人可选择这两种法律途径，针对医疗服务合同争议或医疗事故赔偿争议，向法院提起诉讼。

当事人打算依据侵权法规提起诉讼的，能够以遭遇医疗事故造成的人身伤害为由发起诉讼，也能够以医疗过程中的过失导致的人身损害为由发起诉讼，不过必须将案件归类为“医疗损害赔偿纠纷”这一标准案由进行审理。当事人发起诉讼时若未清楚表明是要求赔偿医疗事故造成的损害，还是要求赔偿医疗过失造成的损害，审判机关在案件受理阶段或审理过程中应当履行指导说明的职责，责令其做出明确选择。如果病患不肯讲明情况，可以参照确实存在的伤害情况，先依照医疗事故赔偿标准来处理。

第七条 若患者提起诉讼要求赔偿医疗事故损失，但经过鉴定并未认定为医疗事故，假如存在其他材料能够证实医疗机构确实有过失导致患者受到伤害，那么在案件一审的辩论环节结束之前，可以依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十五条的内容，将诉讼理由转变为医疗过失引发的损害赔偿。

第八条 如果有人因为医疗失误要求赔偿，那么医院可以针对双方争论的是不是医疗事故来提出不同意见。

第九条 若病人因医疗事故提起诉讼并索要赔偿，应以提供诊疗服务的医院作为被告。若病人认为损害是由两家或更多医院共同造成的，可同时将这几家医院列为共同被告。

第十条 当事人针对同一医疗服务、相同补偿事项，若已以服务合同违约追偿或医疗事故赔偿任一理由提起诉讼，并经司法机构审理完结，随后再以另一理由发起诉讼，司法机构将不予受理。当事人遭遇与先前医疗行为相关的额外损害，而法院的最终判决未涉及该部分，可以参考最高法院关于审理人身伤害赔偿案件法律适用问题的指导意见第十九条后半段的内容，单独提起诉讼。

第十一条 医疗机构为患者实施的诊疗、照护、手术、救治等医疗行为，并非普通商业交易，因此引发的医疗事故赔偿争议，不应援引《中华人民共和国消费者权益保护法》的相关条款。医疗场所除诊疗活动外，若仅售卖药品、器械或生活用品，或提供饮食、住宿等辅助性商业项目，由此引发的争议，能够援引《中华人民共和国产品质量法》与《中华人民共和国消费者权益保护法》的相关条款来处理。

医疗机构若需患者离院，或终止服务协议，抑或索要拖欠费用，应按合同争议处理案件。对于已审理的医疗赔偿案件，若医疗机构将前述诉求作为反诉提出东莞万江律师，法院应通知其单独起诉。

第十三条 提供计划生育服务的工作单位，如果其服务行为导致个人身体受到伤害，并且符合医疗事故的认定标准，那么应当就因此产生的赔偿要求进行案件登记和处理；如果不符合医疗事故的认定条件，那么就应当就非医疗事故引发的医疗损害赔偿争议进行案件登记和处理。

三、举证责任

第十四条 在处理医疗事故赔偿争议时，当事人需先证实自己与医院存在诊疗往来并遭受了损害后果。缴费票据、就诊凭证等材料以及病历记录、离院证明等文件能够作为存在诊疗往来的依据。如果当事人拿不出前述材料，但另有证据确实表明诊疗行为发生过的，也可以认定存在诊疗往来关系。病患隐藏个人姓名与医院进行的诊疗活动，不会影响其医疗争议产生后的法律角色，也不会改变相关医疗记录的准确性，不过需要由病患对隐藏情况提供证据。

医疗机构必须证明其诊疗过程没有失误，并且诊疗行为和不良后果没有关联性，需要承担提供证据的责任。如果医疗机构只提交了病人的病历记录、医学参考书、医学工具书等材料，又没有提供其他能够证明诊疗过程没有失误，以及诊疗行为和不良后果没有关联性的证据，就等于没有履行提供证据的义务。

第十六条 医疗单位在看病治疗环节里记录下来的确实性文件材料，以及个人判断性文件材料，都能够当作证明依据。

第十七条 医疗纠纷赔偿诉讼中，各方必须全面递交自己持有或管理的全部相关病历文件。若某一方对另一方提交、持有或管理的病历的真实性与完整性存有合理疑问，则由提交、持有或管理该病历的一方承担证明责任。

医疗争议出现时，卷宗材料等证明依据，双方都有权一起保存或打开。如果一方没有合理理由不赞同、不协助保存或打开，那么他必须对卷宗材料等证明依据的确实性承担证明责任。

当事人若遗失病历，或故意破坏、篡改、藏匿、毁掉病历，又或者用不正当方法更改病历资料，使得治疗过程和不良后果之间的联系看不清楚，或者无法判断是否存在过失，那么就应当认定当事人要承担不利的法律后果。

医疗鉴定结果不受病历修改的影响，当事人需要证明这些修改并未改变病历的根本信息，并承担相应的证明责任。法院在审理过程中，还可以借助咨询专家意见等方式来做出判断。

当一个人在多家医院接受过治疗，他声称的伤害结果具体是由哪一家医院引起的无法判断时，需要各个医院提供证据，证明它们的诊疗、护理工作没有失误，或者与患者所说的伤害结果没有关联性。如果仍然无法确定，那么各家医院要共同对病人进行赔偿。

四、技术鉴定

处理医疗赔偿争议案件时，需依据当事人诉求及案件审理具体情况，恰当选择是否委托医疗事故技术鉴定，或选择医疗纠纷司法技术鉴定。

当事人如果因为医疗事件要求获得补偿，而这件事需要专业判断，那么就必须请医学相关协会来安排进行事故性质的专业评定。

医疗事故技术鉴定的初始鉴定一般由医疗机构所在地的市级医学会负责执行。若当事人对初次鉴定的结果持有异议，可在收到该鉴定结论后的15天期限内向法院递交再次鉴定的请求。进行二次鉴定时，应委托更高级别的医学会来承担组织工作。

第二十二条 如果有人因为医疗失误要求赔偿，就必须找有资格的鉴定单位做专门的技术评估，确定医院有没有医疗失误，以及所造成的伤害和医疗失误之间有没有关系，这种评估叫做司法技术鉴定。

对于病人的发病原因，是否有过医疗伤害，医疗操作有无差错，差错与身体损伤结果有无关联，差错行为在伤害后果中的责任大小，伤残评定，以及医疗损害者需要接受的治疗和照护医学意见（包括开销）等需要厘清的事项，可以聘请实施司法法医学技术评估。在处理医疗纠纷赔偿过程中涉及的部分特殊情形时，可以委托相关机构开展司法物证鉴定以及司法声像资料鉴定等专项技术评估工作。

第二十三条 对于存在瑕疵的医疗过错、伤残等级的司法技术鉴定意见，若能经由补充鉴定、再次听证或补充听证等途径加以纠正，则无需启动重新鉴定程序。

若当事人能够提供相应证明，表明涉及医疗过失或伤残评定的司法技术鉴定结果存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款所列举的任何一种情形，当事人便有权申请进行再次鉴定。

申请人对医疗过失认定及伤残程度评估的司法技术判定结果要求再次评估的，需在法院指明的适当期限内提交申请。

第二十四条 医疗活动经医疗事故技术鉴定确认构成医疗事故，患者若申请就医疗过失进行司法技术鉴定，人民法院不予受理。

医疗行为经医疗事故技术鉴定未认定为医疗事故，患者又申请就医疗过错进行司法技术鉴定，法院一般不予支持，除非当事人能证明医疗事故技术鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款所述情形之一，且与原鉴定机构协商无果，对方拒绝重新鉴定且无合理解释，在这种情况下，当事人在一审辩论结束前提起就医疗行为是否存在过错进行司法技术鉴定，法院可根据案件审理实际，若认为有必要，可以批准。

第二十五条 人民法院在委派机构实施技术评估前，需将提交评估的病历材料等物件（评估物）交付双方当事人审查，只有经过当事人审查的评估物方可交给技术评估单位。

第二十六条 若当事人对医疗事故技术鉴定或司法技术鉴定所需病历资料等证据的真实性与完整性存有疑虑，法院应先组织双方当事人进行举证与质证活动，随后依据举证与质证的具体情形展开审查并作出认定。如果经过质证还是无法判断鉴定材料是否真实，就应当通知承担举证责任的当事人先申请进行物证类，比如文书、痕迹和微量鉴定等，或者声像资料类等专门司法鉴定，只有相关专门司法鉴定排除了对鉴定材料真实性和完整性的质疑，才能够把鉴定材料交给进行医疗事故技术鉴定或者司法技术鉴定。

第二十七条 医疗纠纷赔偿案件审理的相关人员，能够出席涉及的技术评估会议，也能够就相关事项向评估专家进行咨询。

审理医疗赔偿争议案件时，基层人民法院视具体情况，可以聘请掌握部分医学知识的人士担任人民陪审员，共同参与案件审判工作。

第二十八条 一方申请损害鉴定时，需先垫付鉴定费用；双方均未申请鉴定，但审理中确实需要鉴定，法院可依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第二款，主动委托技术鉴定，鉴定费用由医疗机构先行承担。

第二十九条 如果当事人没有清楚表明是要申请医疗事故技术鉴定还是其他类型的司法技术鉴定，审判人员需要履行指导说明的职责，请他们把具体要求说清楚。

第三十条 一方申请司法技术鉴定，另一方申请医疗事故技术鉴定时，法院应委托进行医疗事故技术鉴定，由提出医疗事故技术鉴定申请的一方预先支付鉴定费用。

当事人对医疗事故技术鉴定结果有不同意见时，若需查证，法院可应申请人请求并依据案件审理状况，调取并审阅专家鉴定组的商议资料，必要时，法院亦能要求专家鉴定方提交书面解释说明。

当事人提起诉讼后，卫生管理部门不再审理医疗纠纷案件，先前作出的医疗事故技术判断结果，在法庭审理时能够当作证明材料采用。

第三十三条 医疗事故技术鉴定的结果已经明确了事故的级别，事故级别与身体损伤的程度有明确的关联性，在法律程序中，因此可以省略对损伤级别的评估过程。

医疗差错最高类别到最低类别，分别对应身体损伤程度最重到最轻的十种级别。造成他人伤害的第四类情况，按照造成身体损伤程度最轻的那种级别来对待。

第三十四条 医疗事故技术鉴定结果和医疗纠纷司法技术鉴定意见都属于诉讼证据，能否当作判决的最终凭证，需要依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关条款来检验确认。

第三十五条 没有卫生管理部门的确认，或者缺少医疗事故技术鉴定，法院不能直接判定相关医疗行为是否属于医疗事故。

五、赔偿责任

确定医疗事故造成的损失补偿准则，一般要依据《医疗事故处理条例》第49条到第52条的内容，不能在涉及补偿的种类和补偿的额度上随意更改。在极少数情形下，比如依照《医疗事故处理条例》裁判会导致病患蒙受的损失得不到起码的弥补，那么就能够援引《中华人民共和国民法通则》以及最高法《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的意见》的相关条款，审慎地酌情适当增加补偿额度，不过各基层审判机构在审理相关案件时应当严格把关，不可随意放宽条件，并且在作出涉及医疗损害赔偿纠纷的裁决前，务必向本院呈报备案。确定医疗过失造成损失的计算方法，一般要依照《中华人民共和国民法通则》以及最高人民法院《关于审理人身伤害赔偿案件执行法律若干事项的说明》的内容，但在审判过程中必须遵循“兼顾医患两方的权益，尽量减少当前医疗损害赔偿‘两套标准’造成的不良后果，缩小医疗意外造成损失赔偿与医疗非意外造成损失赔偿在补偿金额上的差别”的审判思路和准则。

第三十七条 如果有人告状要求赔偿医疗事故的损失，但是经过专业评估发现并不属于医疗事故，那么法院应该拒绝接受原告的诉讼要求。

第三十八条 当个人就医疗失误引发的人身伤害提起诉讼时，即便技术评估未认定构成医疗事故，若符合本《指导意见》第五条第三款第二项所述情形，并且有材料证实诊疗行为与个人遭受的伤害后果确有关联，那么司法机构会依据医疗单位的过失轻重及个人损害的严重性，参照《医疗事故处理条例》中列明的赔偿范围和额度，判定医疗机构需担负相应的补偿责任。

医疗事故技术鉴定结果指出医疗机构的治疗过程并未达到医疗事故标准，不过明确该机构的诊疗活动存在缺陷、错误或疏忽，并且这些行为与病患受到的伤害有一定关联，那么法院可以不经审理直接裁定医疗机构须赔偿因过失造成的损害。

医疗事故技术鉴定结果指出医疗机构的治疗活动不属于医疗事故，同时承认医疗机构的治疗活动存在缺陷、错误或疏忽，不过并未具体说明这些缺陷、错误或疏忽与患者受到的伤害之间是否有联系，那么法院应该先请负责医疗事故技术鉴定结果的单位补充鉴定二者之间是否存在因果关系；如果负责医疗事故技术鉴定结果的单位无法进行补充鉴定，在必要时可以考虑请专业机构对是否存在因果关系问题进行司法技术评估。

确定医疗损害赔偿金额，需要全面权衡医疗过失行为对损害后果的责任比例，分析其发生原因的强弱，评估过错的轻重，考察损害后果与患者先前健康状况的关联性，同时也要考虑医疗技术进步情况、医疗风险高低等要素。

医疗事故技术鉴定结果，明确医疗机构应当承担的义务轻重，其程度直接关联到赔偿金额的分担大小，具体比例依据鉴定结论来决定，赔偿数额与责任划分紧密关联。

医疗损害后果全部源于医疗过失行为，医疗机构须承担全部责任；这种情形即为完全责任。

第二项核心义务是指，医疗不良后果基本系医疗失当所致，其余缘由仅起辅助影响，医疗机构须担负百分之六十至九十的义务。

第三种情况责任均等，就是指医疗不良后果由医疗机构失职行为和其他原因一起导致，医院方面需要承担一半责任；

(四)非主要责任，就是说，医疗不良后果基本是由其他原因导致的，医院方面的过失只是起辅助影响，医院需要承担两成到四成的责任；

(五)轻微责任，就是说医疗损害后果基本上是由其他因素导致的，医疗过失行为只是略微有关，医疗机构需要承担的责任不能超过十分之一。

统计数据以湖南省人民政府统计部门公布的全省前一年度统计资料为准，所谓“前一年度”系指一审法庭辩论完毕时的上一统计年份。如有必要，人民法院可以向有关当事人说明“前一年度”的准确含义。

第四十条 若非双方当事人达成一致意见，医疗损害赔偿的期限最多为二十年。若赔偿期限已到，权利人可向法院提起诉讼，要求继续支付相关赔偿金，法院应予以受理，并依法判决赔偿人再支付五到十年的相关费用。

第四十一条 医疗单位在常规诊疗过程中，需要向病患简单告知身体状况和治疗方法。若要实施手术、特殊检查、特殊治疗、试验性或其他可能引发重大不良影响的诊疗项目，必须立刻向病患说明身体状况、治疗方法、治疗风险、其他治疗选择等细节，并获取其书面许可。若未能履行告知责任导致病患受损，必须承担相应补偿。

病人需要向医疗工作者说明与诊疗相关的情况和过往病史，并协助他们开展必须的检查和医治。如果病患没有履行这个责任，导致出现误诊等不良后果，医疗工作者无需担负补偿责任。第四十二条，如果医疗机构违背告知责任，导致病患无法行使选择权，并因此造成病患受到损害，该机构必须承担相应的损害补偿。

医疗机构未尽告知责任，但未对患者产生不良影响，或者告知信息虽不完整，依照医疗常规和经验法则可判断患者应当知晓的，若患方以此为由请求医疗机构赔偿，不予受理。

第四十四条 单位若缺少医疗机构执业许可，或个人行医时未持有医生执业资格证明，导致患者身体受到伤害的，应依照《医疗事故处理条例》第六十一条的条款执行。

第四十五条 双方当事人已经就医疗争议达成和解协议之后，其中一方当事人又提起诉讼的情况下，除非起诉的一方当事人能够证明该协议存在胁迫、欺诈、重大误解或显失公平等情形，并且请求人民法院确认该协议无效或撤销该协议，否则应当认定该协议具有法律效力。

六、附则

第四十六条 本指导意见从发布时刻开始生效，其具体说明由长沙市中级人民法院审判委员会承担。

二八年十二月三十日

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