麒麟探法发布案例获奖！刘某等与保险公司保险合同纠纷案解读

东莞万江律师获悉

今日，《麒麟探法》节目推出的案例，系泰宁法院丁敬香所撰写的《刘某、刘某某与某保险公司意外伤害保险合同纠纷案》。此案例荣获全国法院系统2023年度优秀案例分析民事三等奖，以及全省法院系统2023年度优秀案例分析优秀奖。此外，该案例还登载于《福建审判》2024年第六期。

刘某、刘某某与某保险公司意外伤害保险合同纠纷案

——对保险纠纷案件层次化举证责任分配的适用规则

泰宁法院 丁敬香

关键词

保险合同纠纷 诉讼能力 举证能力 举证责任分配

基本案情

刘某和刘某某是已故杨某某的子女。在2014年12月21日，杨某某在一家保险公司投保了一份终身寿险，并附加了意外伤害保险，保险金额为若干元，同时明确指出了刘某和刘某某为该保险的受益人。附加意外伤害保险条款的第2.4项明确指出，以下情况若造成被保险人伤残或身故，保险公司将不承担赔偿保险金的责任：包括被保险人故意伤害自己、故意犯罪、拒绝依法执行的刑事强制措施，或者自杀，但若被保险人在自杀时无民事行为能力则不在此列；以及被保险人因药物过敏或精神及行为障碍（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）所定义）而遭受的伤害。

2022年6月12日，泰宁县某某镇周边的河道中，发现了保险客户杨某某的遗体。到了6月14日，公安机关出具了死亡证明，其中提到：经过全面调查、现场勘查以及尸体检验等多个环节，初步判断杨某某的死亡原因是溺水。杨某某不幸离世，刘某与刘某某遂向某保险公司泰宁服务部提出赔偿请求。然而，该服务部以本次事故不符合“附加意外13”条款中对“意外伤害”的定义为由，拒绝了赔偿要求。面对这一拒绝，刘某和刘某某决定将此事诉诸泰宁法院。

裁判理由

泰宁法院经过审理分析，认为根据刘某和刘某某提供的公安部门开具的死亡证明，杨某某不幸因溺水而亡。然而，公安部门并未对杨某某的死因是否为自杀给出明确结论。鉴于现有证据，无法对杨某某的死因是自杀还是非意外进行最终认定。刘某和刘某某在申请理赔过程中，提交了由公安部门出具的《死亡证明》等相关证明文件，据此可以认定他们已依照合同条款及保险法第二十二条的规定，履行了向保险公司提供所有能够证明保险事故性质的相关证据的职责。某保险公司泰宁服务部认定杨某某生前可能罹患精神疾病，并认为其死亡是由精神焦虑引发的，因此该部门需承担举证责任。然而，该部门并未提供充足证据来证实这一点，也未证明杨某某所患焦虑症状符合保险合同中“精神和行为障碍”的定义。因此，根据法律规定，该部门需承担不利后果。据此，法院判决某保险公司泰宁服务部需向刘某和刘某某支付保险金。

宣判落幕，刘某、刘某某以及某保险公司泰宁服务部均未选择提起上诉，故此判决已正式生效，具备了法律上的约束力。

裁判要旨

在处理保险争议时，一旦保险事故发生，投保方、被保方及受益方向保险企业索要赔偿金时，需提交相关证据和文件以证实事故的成因、性质以及损失程度等。然而，这种举证责任并非无限制东莞万江律师，而是限定在“其所能提供”的范围内。对于保险金索偿权人而言，若已尽力证明事故的性质，尽管原因尚无法证实，也应认定其已履行了举证责任。此刻，保险事故的成因举证责任转由保险公司承担，而且保险公司声称属于免责范围，亦需对其主张提供证据，若保险公司无法提供证据，其主张将不予采纳。

在保险纠纷中，保险事故发生后，投保人、被保险人、受益人向保险公司请求支付保险金时，应当提供有关证明和材料来证明保险事故的原因、性质和损失等，但是这一举证责任是有所限定的，即“其所能提供的”。保险金请求权人已经尽其所能证明了保险事故的性质，原因无法证明，应当认定其已完成举证责任。此时，关于保险事故原因举证责任由此转移给保险公司，同时保险公司主张是除外责任，也应对其主张负有举证的责任，保险公司无法证明，则其主张不予支持。

【相关法条】

《中华人民共和国保险法》

第十七条规定，若保险合同系依据保险人提供的标准条款所签订，则保险人需向投保者提供的投保文件中附带相应格式条款，同时，保险人还需对合同的具体内容向投保者进行详细解释。在签订保险合同时，保险公司需在投保单、保险单或相关保险凭证上对免除其责任的条款进行显著提示，同时以书面或口头方式对该条款的具体内容向投保人进行详尽解释；若未进行提示或解释，则该条款不具备法律效力。

第二十二条在保险事故发生之后，若投保人、被保险人或受益人需依据保险合同向保险公司索赔或请求支付保险金，他们需向保险公司提交能够提供的、与确认事故性质、原因及损失程度等相关联的证明和文件。若保险公司根据合同规定认为所提交的证明和文件不够完整，则应立即一次性通知投保人、被保险人或受益人，要求他们补充提供所需材料。

【案件索引】

福建省泰宁县人民法院于2022年9月21日出具了（2022）闽0429民初809号民事判决书。

三明中院司法融媒体中心出品

供稿｜泰宁法院 丁敬香

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