国家医保局等多部门开展专项整治，公布医保基金管理典型案例

东莞万江律师获悉

国家医保局官方微信公众号发布信息显示，自今年起，该局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委员会、市场监管总局、国家中医药管理局以及国家药品监督管理局，在全国范围内对医保基金管理中的突出问题进行了集中整治。此次行动以药品追溯码异常信息作为关键线索，并在全国范围内推广使用药品追溯码，旨在严厉打击药品领域的欺诈和违规行为。医保部门在各地区迅速展开行动，严格执行法规，加强部门间的合作，对药品领域内违反医保基金使用规定的现象进行严厉打击，切实维护了民众的合法权益。以下为一些典型案例的公布内容：

一、内蒙古自治区乌兰察布市福华社区卫生服务站倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查过程中发现，乌兰察布市福华社区卫生服务站存在药品追溯码重复结算的问题，具体表现为共有72个药品的追溯码被重复使用进行医保结算。例如，2025年1月19日销售的参松养心胶囊，其医保结算记录显示，该药品已于2024年11月12日在张家口的一家药店完成过医保结算。2025年2月24日销售的复方丹参片，在2025年1月25日乌兰察布市另一药店已进行医保结算。遗憾的是，该机构未能提供药品随货同行单和发票。医保部门现场核查发现，服务站内的执业医师苏某、护士张某、中医医师曹某，曾多次以低价从参保人处购入医保药品，并在服务站内进行销售。

乌兰察布市医保管理机构依照法律法规，已终止与该卫生服务站的医保服务合同，同时追缴了涉及医保资金的3678元，并对其处以行政罚款，金额为7356元，相当于追缴金额的两倍。此外，针对3名医务人员，根据其违规行为的严重性，分别扣除了4至6分的医保支付资格。

二、山东省德州市徐庄村卫生室串换药品案

医保机构在数据审查过程中发现，位于山东德州徐庄村的村卫生所所售复方利血平氨苯蝶啶片存在8次医保重复结算的情况，而振源胶囊也有2次重复结算的记录，同时，该卫生所未能提供相应批次的药品随货同行单等相关凭证。现场查验结果显示，卫生室的管理人员坦白承认，他们曾从其他医疗机构购入药品，并将其存放在卫生室进行销售，同时，他们也承认存在违法更换药品的违规行为。

武城县医疗保障机构依照法律法规，对该卫生室的医保服务协议进行了暂停，期限为三个月。同时，该机构追回了涉及医保基金的部分，并要求卫生室在规定时间内进行整改，并对负责人进行了谈话教育，对其医保支付资格进行了扣分，共计三分。

三、重庆市大足区边桥村卫生室串换药品案

医保部门在数据审查过程中揭示，重庆市大足区边桥村卫生室存在32个药品的追溯码被重复用于结算。例如，2025年1月5日售出的桂龙咳喘宁片，其医保结算记录显示该药品已于2024年12月14日在当地某卫生院完成结算。同样，2025年3月13日售出的格列齐特缓释片，其医保结算记录也显示该药品曾在2025年2月3日于该卫生室完成过结算。经调查发现，该卫生室频繁将参保人员从其他机构或本机构所购的医疗保险药品与其他药品进行互换，然后重新出售，这一行为涉嫌通过非法途径买卖药品以及通过药品串换手段骗取医疗保险基金。

重庆市大足区的医疗保险管理部门依照法律法规，决定对该卫生室暂停医保服务协议为期六个月，同时追缴了相关的医保基金，并对其违约行为处以了相应的违约金，此外，还对卫生室负责人在医保支付方面的资格进行了六分的扣分处理。

四、四川省遂宁市大英钱育才诊所倒卖医保药品案

医保机构在数据审查过程中揭露，四川省遂宁市的大英钱育才诊所存在四个药品的追溯码被重复计费的情况。具体来说，2025年2月21日、3月7日以及3月11日售出的三七通舒胶囊，实际上在2025年2月14日已经被绵阳市的一家药店销售过。经过调查，钱某的女儿在绵阳市的一家药店购入了九盒三七通舒胶囊，并使用医保进行了结算。这九盒药中，有五盒被钱某的妻子所使用，另外四盒则被钱某在自家的诊所中再次出售，用以骗取医保基金。

大英县医疗保障机构依照法律法规，已成功追缴了涉及医保基金的资金，并对其违约行为实施了罚款，同时，对相关诊所的负责人在医保支付方面的资格进行了扣分处理，扣除两分。

五、贵州省龙里县高沟卫生室倒卖医保药品案

医保机构在数据审查过程中发现，2025年1月13日，贵州省龙里县高沟卫生室售出的颈舒颗粒，实际上在2024年11月5日已被用于龙里县水场卫生院的医保结算，购买者为罗某。调查结果显示，罗某系龙里县水场卫生院的员工，而他的妻子姜某则是高沟卫生室的村医。罗某利用其职工医保的身份购买药品并申请报销，随后将药品转交给姜某，由姜某将其存入卫生室并重新出售，以此手段骗取医保基金。

龙里县医保机构依照法律法规，成功追回了该卫生室违规使用的医保基金1521.67元，并对姜某采取了暂停一个月医保服务的措施，同时对其医保支付资格进行了扣分，记3分。此外，卫生健康部门对罗某实施了政务警告处分，并下调了其岗位等级，同时取消了村医姜某的部分年终考核奖金以及均质化考核奖金。

六、河南省南阳市祥和大药房倒卖医保药品案

医保机构在数据审查过程中揭露，南阳市祥和大药房中某些药品的追溯码出现了重复结算现象。具体来说，南阳祥和医药零售连锁有限公司位于车站路的一家门店在2024年12月23日销售的某药品，实际上在2024年10月29日已被杭州市的另一家药店通过医保系统结算过。南阳祥和医药零售连锁有限公司建民店在2024年12月15日销售的药品，已经在2024年7月23日于杭州市的一家药店完成了医保结算。现场调查发现，当地众多药店的管理人员承认，他们曾从南阳市祥和大药房购入过回流药品，并指出该药店的药品价格异常低廉，且药品的来源不清晰。此前，某省医保部门与公安机关联手抓获的药品贩子透露，他所贩卖的回流药品系从南阳祥和大药房购得。祥和医药零售连锁有限公司旗下拥有8家分店，通过药品追溯码数据进行分析，发现多家药店存在药品追溯码重复结算的问题。南阳祥和药房旗下的门店还涉嫌无处方销售处方药等违规行为。尤其在检查期间，该药房还藏匿电脑、销毁药店数据以对抗检查，其行为性质极其恶劣。

南阳市医疗保障机构依照法律法规，已对祥和医药零售连锁公司的8家门店的医保合同进行了终止，同时追回了违规使用的医保资金6.72万元，并对其进行了8.3万元的行政处罚。此外，该药店涉嫌通过非法途径购入药品的违法线索，已转交给药品监督管理部门和公安机关处理。

七、宁夏自治区吴忠市永丰医药有限公司第三药店倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查过程中揭露，宁夏吴忠市永丰医药有限公司存在五个药品的追溯码被重复用于结算。例如，2025年1月18日售出的舒肝健胃丸，实际上在2024年12月12日已被青铜峡市一社区卫生服务站进行过医保结算。同样，2025年1月22日售出的连花清瘟颗粒，早在2024年11月22日就已在青铜峡市某社区卫生服务中心完成了医保结算。经调查发现，先行结算的参保者均为丁某，此人为该药店员工，他多次将自己在青铜峡市医药机构通过门诊统筹开具的药品，带回到其任职的宁夏永丰医药有限公司第三药店进行二次销售，从而骗取医保基金。

青铜峡市医疗保障部门依照法律法规，决定对该药店暂停医保服务协议，期限为三个月；同时，对丁某的医保费用联网结算服务暂停，为期六个月；此外，已追回相关医保基金，并在全市范围内对这一违规行为进行了通报。

八、浙江省杭州市参保人吴某、韩某非法倒卖医保药品案

医保部门在数据审核过程中发现，位于浙江省杭州市的两位参保者吴某和韩某，在杭州的一家药店购买了多盒多烯磷脂酰胆碱胶囊。这些胶囊后来在哈尔滨市的另一家药店被再次出售。调查结果显示，韩某是吴某的母亲，且药品系吴某代为配取。吴某利用其个人及母亲的医疗保险凭证，在杭州的多家药店、诊所和医院中，通过夸大病情和编造虚假信息，超量购买了27种药品，并且将这些药品非法转手出售，导致医疗保险基金遭受了共计73.73元的损失。

杭州市医保管理机构依照法律法规要求参保者退还医保资金损失73.73元，并决定暂停医疗费用的联网结算长达九个月。在后续行动中，将依法对相关责任人实施行政处罚，同时将案件材料移交给公安机关，以便追究其刑事责任。

九、在黑龙江省双鸭山市，参保人员王某涉嫌与集贤县双福医药公司紫玉分店药店一同进行医保药品的非法倒卖活动。

医保部门在数据审查过程中发现，王某于2025年2月1日、2月17日、2月20日及2月25日购买的多盒氨氯地平贝那普利片(Ⅱ)中，有8盒药品后来在双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店被再次售出。该药店未能提供药品随货同行单及相关凭证。黑龙江省双鸭山市医保局携手公安、药监等相关部门，对王某及集贤县双福医药公司涉嫌倒卖医保药品的违法行为进行了深入调查。调查结果显示，王某通过超量开具医保报销药品，并以低价将这些药品转手给了集贤县双福医药公司的负责人。随后，该药店负责人将这些药品供应给了其旗下的集贤县双福医药公司紫玉分店。医保机构对王某2021年到2025年的门诊购药记录、住院病历以及就医资料进行了详细核查，结果揭示王某存在超出规定剂量和范围的购药行为万江律师，总计违规购药达到303起，且涉及违规使用医保基金金额高达55269.2元。

双鸭山市医保管理机构依照法律法规，已终止了双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店的医保服务合同，并对该药店负责人在医保支付方面的资格进行了6分的扣分处理。同时，关于王某涉嫌非法买卖医保药品的线索，已转交给公安机关进行立案侦查。

十、福建省泉州市参保人杨某倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查过程中发现，福建省泉州市的职工参保人杨某于2024年9月10日购入了两盒他克莫司胶囊。其中一盒于2024年11月28日在安徽省的某药店被再次售出，而另一盒则在2025年4月28日于浙江省的某药店再次被转售。经过医保部门的核实，杨某多次将医保报销的药品进行转手，这一行为导致医保基金遭受了5139.45元的损失。

泉州市医保管理机构依照法律法规，要求杨某全额退还违规使用的医保资金5139.45元，同时对其采取暂停医疗费用联网结算六个月的行政处罚措施。

此案件所涉非法途径购入药品、未经处方销售处方药品、非法倒卖医保药品等线索，已依照规定程序转交给公安、卫生健康、药品监督管理等部门进行深入处理。

自2024年起，国家医保局在全国范围内推广药品追溯码的采集与监管工作，在定点医药机构中的应用逐步展开。至今，已成功收集了530.98亿条药品追溯码信息。

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