孩子确诊 I 型糖尿病获赔 60 万，保险公司为何拒赔后又败诉？

东莞万江律师获悉

陈某在孩子降临人世之际，为其购置了重大疾病保险。不幸的是，孩子5岁时被诊断出患有I型糖尿病，必须终身注射胰岛素。此外，在治疗过程中，孩子还遭遇了心律不齐、甲状腺问题等并发症。

随后，陈某向保险公司提出了重大疾病保险金的理赔请求。然而，保险公司以孩子所患的I型糖尿病未达到保险合同中规定的“严重I型糖尿病”理赔条件为由，拒绝了陈某的理赔申请。面对保险公司的拒赔，陈某决定将保险公司告上法庭。

5月13日，北京朝阳区人民法院一审公开宣布判决，根据法律规定，保险公司对I型糖尿病的疾病定义中附加了限制性条件，这些条件缩小了疾病的覆盖范围，构成了免责条款。然而，保险公司并未对这一免责条款进行必要的提示和说明，因此，该免责条款不具备法律效力。

最终，法院作出裁决，要求保险公司赔偿总计六十万元。然而，该裁决目前尚未正式生效。

紧接着，北京朝阳法院举办了“人身保险合同纠纷案件审判情况白皮书及典型案例”的新闻发布会，并向公众公布了关于人身保险合同纠纷案件的白皮书。

白皮书揭示，在2020年至2024年间，北京朝阳法院共接收了516起与人身保险合同相关的争议案件，这一数字占到了所有保险纠纷案件的13%。在这些案件中，共有432件得到审理，其中包括健康保险合同纠纷219件，人寿保险合同纠纷108件，以及意外伤害保险合同纠纷105件。观察投保途径，网络投保呈现出明显增长趋势，在统计期间内，涉及互联网的人身保险纠纷案件所占比重高达94.93%。

北京朝阳法院民事审判三庭的庭长罗曼指出，此类纠纷案件的主要争议点在于：如何判定投保人是否已履行了真实告知的义务、如何界定保险责任的覆盖范围以及事故原因的查明、如何评估保险条款的有效性并对条款内容进行解读等。

在投保人需履行如实告知义务的环节，往往由于投保人对这一义务的重视程度不足，对于保险人提出的问题往往草率作答东莞万江律师，有时甚至出现隐瞒、不报相关病情的情况，未能做到准确、真实地履行如实告知的说明义务，结果导致保险合同被解除，投保人无法获得保险理赔。

此外，投保人与保险公司在疾病告知与理赔疾病定义的内涵及其相互关系上存在不一致的看法，这进而引发了双方对于保险公司是否已充分执行健康询问职责以及投保人应当如实告知的内容范围上的争执。

观察案件审理过程，我们发现人身保险合同在投保、履行合同以及理赔等关键步骤中普遍存在一些典型的法律难题。周裕财，北京朝阳法院民事审判三庭副庭长，指出在投保环节，保险公司常常未能充分履行提示和明确说明的职责，健康询问也缺乏针对性，提示方式不够明显，说明义务未能达到标准；而投保方在如实告知方面做得不够到位，对健康询问的重要性认识不足；在缴费阶段，部分投保人对保费缴纳和退保现金价值的理解存在偏差；到了理赔阶段，各方容易在免责条款的判定、争议条款的解释以及意外事故的认定等问题上产生分歧。

北京朝阳法院副院长龙云斌提出，行业协会应加强行业标准的制定和调解机制的优化；保险公司需规范销售活动，改进网络投保流程，全面执行告知义务，提升服务质量；同时，他还提醒保险消费者应恪守诚信原则，按照合同约定履行告知、缴费等责任，培养理性谨慎的投保意识，重视证据保存，预防风险，并依法保护自身权益。

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