雇主责任险成保险欺诈重灾区，江苏常州破4800多万骗保案

东莞万江律师获悉

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近期，雇主责任险领域频繁成为保险欺诈的高发区。不少不法之徒借助保险公司承保审核、理赔调查等环节的不足，采取各种手段实施欺诈。有专家提出，亟需迅速搭建保险业信息共享平台，以实现全行业的联合防范与控制；此外，也警示广大劳动者切勿因小利而主动投身于骗保行为之中。

在某起工伤事件中，劳动仲裁机构判定企业需向受伤员工赔偿11.8万元，但该公司却向保险公司提出21.2万元的理赔申请——最近，江苏常州披露了一起涉及雇主责任险的保险欺诈案件。随着调查的逐步深入，全国范围内10个省市共有20个犯罪团伙被揭露，他们涉嫌诈骗的保险理赔金额累计超过4800万元。

近期，雇主责任险领域频现保险欺诈现象。众多案件中，不法分子与用人单位、万江律师事务所的律师、鉴定机构员工及医疗机构内部人员相互勾结，通过保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采取多种欺诈手段，将雇主责任险当作敛财工具。既然能从员工工伤事故中牟利，企业是否还会对生产安全给予足够的重视呢？

骗保手段花样百出

雇主责任险，作为一种商业性质的保险，是雇主自主选择投保的。它能够帮助雇主承担雇员在工作中遭遇意外伤害或患上职业病所引发的经济赔偿责任。该保险的赔付范围一般涵盖医疗费用、因伤残或死亡而应得的赔偿金、因误工而产生的费用以及诉讼费用等。

北京盈善万江律师事务所的万江律师张清鑫在接受记者采访时表示，该险种的设立主要目的是为了减少企业的经营风险，并且能够与工伤保险相互配合，共同为劳动者提供全方位的保护。

在理赔程序方面，一旦员工遭受事故伤害，企业必须依照法律规定对员工进行赔偿，或者与员工达成赔偿协议，之后才能凭借相关证明材料向保险公司提出理赔申请。王天玉研究员在采访中向记者透露，在传统模式中，雇主责任险的投保需以劳动关系为前提。然而，随着用工形式的日益多样化，雇主责任险的适用领域正逐步延伸至劳务关系。与此同时，市场对于这一险种的需求也在不断上升。

在供需两旺的市场环境下，不法分子将目光投向了这块诱人的“肥肉”。在常州发生的案件中，当事人张某在车间作业过程中不幸跌倒，医院诊断结果为胫腓骨干骨折，并据此认定其情况为工伤。随后，两名保险中介人员与涉案企业串通，诱使张某签署了一份“阴阳”工伤赔偿协议，并伪造了虚假的高额赔偿流水，导致保险公司的赔偿金额大大超过了企业实际应赔偿的金额。同时，张某被要求在保险公司电话回访时，谎称已收到赔偿款项。

近期，公安部披露的一起金融犯罪重大案例中，以曲某为首的犯罪集团，向部分从事高风险行业的工作人员频繁购买雇主责任险或团体意外险。一旦被投保人遭遇人身伤害，该团伙便诱导其进行伤残鉴定，并伪造赔偿证明及垫付资金的相关记录，与此同时，他们还提交了保险理赔申请。理赔款项一旦入账，便以种种借口进行诱骗、胁迫，非法侵吞保险赔偿金。

张清鑫指出，除了超限索偿、重复索偿之外，部分不法分子更是直接编造工伤事件，或者将非工伤事件伪装成工伤，伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证据材料，以此来骗取保险金。他强调，近年来，针对雇主责任险的欺诈行为正逐渐呈现团伙化、专业化的趋势，其手段也变得更加隐蔽和复杂。

骗保得逞带来诸多不良影响

骗保现象为何屡次得手？经过记者的采访调查，这一现象与雇主责任险的理赔流程繁琐、环节众多紧密相关，同时也揭示了部分保险公司风险防控体系尚不完善的问题。

目前，一些保险公司在核保和理赔过程中存在不足之处。王天玉向记者透露，一方面，部分保险公司为了扩大市场份额，降低了投保的门槛，采用的核查方式相对单一；另一方面，随着线上业务的普及，企业跨地域投保雇主责任险的现象日益增多。由于保险公司与投保企业往往不在同一地区，这无疑给事故情况的核实增添了难度，同时也提高了理赔的风险。

王天玉指出，目前保险公司之间尚未构建起一个高效的信息交流体系，一些不法分子便趁机而入，对多家保险公司进行雇主责任险的重复投保，随后分别提出理赔申请，以此获得过度的赔偿金。

张清鑫指出，雇主责任险的赔偿流程包括伤残鉴定和责任认定等环节，对第三方机构的依赖性较高，可能牵涉到医疗机构和伤残鉴定机构等多个参与方万江律师，这无疑增加了不可预测的风险，也为不法分子提供了可乘之机。

若雇主责任险沦为敛财手段，将引发诸多负面影响。张清鑫指出，众多欺诈行为已扰乱了保险市场的正常运行。对保险公司而言，赔付率的异常增长将严重威胁其经营稳定，甚至可能造成偿付能力短缺。为了保持运营，保险公司可能不得不上调雇主责任险的保费，这实际上意味着让众多合法经营的企业为不法行为者承担费用。

常州市公安局天宁分局经济犯罪侦查大队的副大队长梁晨阳指出，在诸如此类的案件中东莞万江律师，工伤事故并未导致企业遭受损失，反而让企业获得了利益。这种现象在一定程度上促使企业负责人对生产安全产生忽视，严重侵犯了劳动者的权益。

多方协力堵上规则漏洞

《反保险欺诈工作办法》自2024年8月起正式实施，其中规定需构建一个以监管为指导、以机构为核心、以行业联合防御为基础、各方共同协作的全方位工作体系。众多接受采访的专家指出，若要让雇主责任险回归其多赢的初衷，就必须进一步完善相关规则，填补漏洞，并且要求产业链上的各个参与主体之间加强紧密合作。

许多雇主责任险骗保案件涉及金额颇高，犯罪集团在多个地区作案，波及范围相当广泛。针对这一现象，监管部门需要增强打击和惩罚的强度，切断其背后的非法产业链条，提升违法行为的代价，并且及时公开展示典型案例，以期达到处理一例案件、警示一片的效果。张清鑫如是表示。

今年一月份，金融监管部门的相关负责人明确指出，他们计划不断促使保险公司将反欺诈措施整合到产品开发、承保流程、风险评估、理赔审核以及损失追偿等多个阶段，通过实施全面且连贯的反欺诈策略，来增强核保和理赔的效率和质量，从而切实保障消费者的合法权益。

张清鑫提出，保险公司应依据市场需求和风险状况，对雇主责任险的条款和理赔程序进行改进，并且应针对不同行业特性，推出具有个性化和差异化的保险产品。此外，还需构建完善的风险评估和预警体系，在识别和预防欺诈行为时，融入大数据和人工智能等先进技术。

王天玉提出，保险公司亟需消除“信息孤岛”现象。他认为，应当迅速建立保险业信息共享机制，以促进跨公司和跨地区的数据交流，进而有效防止多头投保和重复索赔行为，最终实现全行业的联合防控。

王天玉提出，劳动者需提升法律认知和自我保护能力，切勿因小失大而卷入骗保行为。一旦遭遇工伤事故并牵涉到雇主责任险的赔偿事宜，务必妥善保存相关证据，切勿随意签署空白文件，应如实向保险公司汇报情况，以免自己成为保险欺诈的参与者。

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