重疾险理赔难引关注！合同条款严苛成理赔拦路虎？

东莞万江律师获悉

重疾险，这一旨在协助家庭应对重大疾病引发的经济风险的保险产品，却屡因合同内容复杂难明、理赔过程繁琐而成为社会舆论的焦点。据半月谈记者的调查，部分重疾险合同通过使用“白马非马”的条款来构筑理赔障碍，使得保险理赔表面上看似涵盖众多疾病，但实际上赔付结果却如同打开盲盒般不可预测。这场涉及千家万户生命安全保障的信任危机，正迫使该行业重新衡量“精算原理”与“生命道德”之间的平衡。

保险合同严苛定义成理赔“拦路虎”

今年二月，在山东省济宁市中级人民法院审理的一宗保险理赔案中，刘某音被济宁医学院附属医院确诊患有1型糖尿病。根据其投保的保险条款，若要获得理赔，必须满足以下三个条件：一是已出现增殖性视网膜病变，二是需要植入心脏起搏器治疗心脏病，三是因坏疽至少需切除一个脚趾。鉴于这些条件过于严苛，法院最终判定，保险公司应予以理赔。

实际上，由于合同条款的严格性，导致无法获得赔偿的情况屡见不鲜。半月谈记者在查阅了大量法院的判决文件后，发现保险合同中对重大疾病的界定附加了诸多限制性条款，使得许多公众普遍认为的疾病并未被保险公司纳入理赔范围，从而引发了频繁的理赔争议。

广东知险万江律师事务所的万江律师刘瑞指出，临床医学与保险合同所涉及的范围存在差异，这成为了理赔争议的关键所在。因为被保险人往往难以提供与“保险合同约定”相符的证明材料，导致保险公司拒绝赔偿，这一做法实属不妥。毕竟，人们无法按照合同约定的特定方式来患病。

依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，一旦保险方与投保者、被保险者或受益者对合同内容产生分歧，应依据常规理解进行阐释。若合同条款存在两种或两种以上的解释，法院或仲裁机构应作出对被保险者及受益者有利的解释。

去年七月，北京有一位四岁的女童被诊断出患有肝豆状核变性。在提出理赔申请后，却遭到了保险公司的拒绝。该公司表示，根据合同规定，严重的肝豆状核变性需要同时具备“典型症状”、“角膜色素环”、“血清铜和血清铜蓝蛋白水平下降、尿铜含量上升”以及“通过皮肝活检对肝脏铜含量进行定量分析”这四个条件。然而，这位女童既没有角膜色素环，也没有进行肝脏活检，因此不符合理赔的要求。

丁宇刚，广东外语外贸大学金融学院保险系主任兼副教授，指出设置严格的条款是保险精算模型所采用的规避风险手段。在处理理赔时，保险公司往往倾向于机械地遵循条款，而忽略了每个案例的独特性。此外，随着市场竞争的日益激烈，众多保险公司倾向于采取低价策略，而不是提升服务质量。这种做法将驱使保险公司不断寻求降低成本的方法，导致疾病定义变得更加严格，进而显著提高了重大疾病保险的理赔门槛。

投保容易理赔难，合同冗长难分辨

重疾险的理赔准则与医学及司法标准存在差异。依据《健康保险管理办法》的相关规定，保险公司在其健康保险产品的合同条款中设定的疾病诊断标准，必须与普遍的医学诊断标准相一致，同时也要考虑医疗技术的进步方向。一旦健康保险合同生效，若被保险人依据普遍的医学诊断标准确诊患有疾病，保险公司不得以该诊断标准与合同中的约定不一致为理由拒绝支付保险金。

彭浩然教授，中山大学岭南学院金融系的专家，指出保险合同本质上是一份高度专业的法律文件，而医学亦是一门深奥复杂的科学。因此，重疾险与医疗险的合同在理解上往往存在难度。鉴于此，国家监管机构有必要制定疾病行业标准、诊疗规范以及承保理赔流程等，同时，专业的保险代理人还需向客户详细解读条款，以减少信息的不对称性。

信息不对称，免责条款深藏于繁杂的合同之中。在半月谈记者查阅的多起案件的法律文件中，发现因免责条款导致投保人无法获得赔偿的例子屡见不鲜，这些免责条款被隐藏在冗长的保险合同中，而保险公司通常并未履行其提醒的责任。除了合同明示的免责条款，还有更多隐蔽的免责项目散布于合同的各个部分，使得投保人难以准确全面地掌握。保险公司理应主动积极，确保投保人全面了解各项保险条款，以防止投保者对保险产品产生误解或遗漏。

丁宇刚指出，在众多案例中，保险公司往往未对疾病定义的严格条款进行突出标注或特别解释，这使得投保人难以全面把握条款中的限制内容。通常，保险合同采用标准化的条款，保险公司自行对疾病进行定义，而投保人往往缺乏必要的专业知识，很容易遇到“疾病符合医学标准却不符合保险条款要求”的难题。

保险业务员在销售过程中对投保人采取轻描淡写的方式，以“确诊即赔”为诱饵吸引客户，而在理赔阶段则利用“条款解释权”作为推卸责任的挡箭牌。据业内人士透露，保险公司往往表现出两面性，一套标准用于推销保险，声称几乎所有重大疾病都能得到保障；然而在理赔时，却拿出了一套极其严格、甚至超过医疗诊断标准的保险条款。

保险业合同条款更新机制亟待建立

迫切需要构建一个保险条款的动态调整体系。必须对现有规定和标准进行优化，以缩小保险合同中严苛条款和模糊表述的范畴；同时，相关监管部门需强化监管力度，促使保险公司对保险合同中涉及疾病的定义、赔偿标准和规范进行及时的更新和调整。

丁宇刚强调，从保险公司的立场来看，设立一个保险条款的灵活调整机制，对于解决理赔争议、协调风险管理和保障消费者利益至关重要。保险公司应当搭建一个能够与医学发展同步更新的条款体系；同时，引入条款的透明度和反馈机制，使投保者和医疗机构能够通过网络平台对条款中的争议部分提出不同意见。对于那些争议较大的疾病定义，部分产品可以尝试引入“可追溯条款”，这表示如果将来医学标准有所更新，已经投保的个人可以依据新的标准提出理赔申请。

——加大对基层保险销售人员的监管力度。丁宇刚在加强基层销售监管方面提出建议，他主张构建一个涵盖整个销售流程的合规管理体系。该体系要求对销售过程进行录音录像，并运用AI语义分析技术对违规的销售话术进行实时监控。同时，将条款提示的履行情况、客户投诉率与员工绩效考核紧密联系起来。此外，丁宇刚还建议重新设计培训和授权机制，依据产品的复杂度来设定销售资质等级，并严格禁止未经过专项培训的代理人销售那些纠纷率较高的产品。

——增强消费者对权益保护的认知。刘瑞提出，消费者在选购保险产品时，既要深思熟虑，又要仔细审视，一旦遭遇不合理的拒赔情况，应积极捍卫个人权益。在投保过程中，务必细致阅读合同条款，避免草率行事。如遇困难，可向相关部门举报，寻求援助与支持。

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