交通事故纠纷中，保险公司扣除非医保用药合理吗？基本案情来了

东莞万江律师获悉

在交通事故引发的争议中，保险公司往往以“依据保险合同规定，不负责非医保药品的费用支付”、“已提交医疗费用的审核报告，已履行了举证义务”为依据，主张从医疗费用中剔除非医保药品的费用。那么万江律师，在涉及机动车交通事故责任争议的情况下，受害者的医疗费用中那些不属于医保范围的药品费用，是否应当被扣除呢？

基本案情

2023年9月，齐某在骑行电动自行车送闫某1、闫某2上学的路上，不幸与黄某所驾的小型客车相撞，导致齐某、闫某1、闫某2均受伤。根据靖远县公安局交通警察大队的调查判定，齐某与黄某在此次事故中各承担一半责任。黄某所驾驶的小型客车隶属于靖远的一家公司，且已在某财险公司靖远支公司购买了交强险，同时在某财险白银支公司投保了商业三者险。事故发生之后，齐某、闫某1、闫某2均遭受了伤害并被送往医院接受治疗。由于双方在赔偿问题上未能达成共识，齐某、闫某1、闫某2决定向法院提起诉讼，目的是要求某财险白银支公司赔偿除交强险以外的所有损失，总计金额为若干元。某财险白银支公司在一审中被判决，需在机动车第三者责任险的保险额度内，向齐某、闫某1、闫某2支付余元医疗费用，以及护理费、营养费等合理开销。然而，宣判之后，该公司对判决结果表示不满，遂向白银中院提起上诉。其上诉理由为，依据保险合同的条款，公司不应对齐某、闫某1的非医保用药费用负责，并且公司已经提交了医疗费用的审核报告，履行了相应的举证义务。

法院裁判

二审法院审理后认为，本案的争议核心在于上诉人某财险白银支公司是否需要承担非医保范围内的用药费用。具体来看，齐某和闫某1因此次交通事故共产生了医疗费用，金额已由医院开具的医疗费用收据、住院记录以及费用明细等文件证实，这些文件相互佐证了他们的实际支出，法院对此予以认可并支持他们的主张。某财险白银支公司提出，应从齐某、闫某的医疗费用中扣除超出国家基本医疗保险标准的部分，同时声称已提交审核报告并履行了举证义务。然而，在其提交的审核报告中，直接对某些检查和治疗费用进行了扣除，却未提供证据来反驳这些费用是否合理、必要。此外，报告中对可替代药品的名称和金额也未进行明确标注。而且，该报告仅由某财险白银支公司单方面提供，缺乏证明出具单位具备相应资质的证据。基于以上原因，对其上诉请求不予支持。综上，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法官说法

关于“非医保用药”这一部分，是否纳入保险赔偿范围，这一问题的解决直接关系到交通事故中各相关方的权益，因此，对保险公司应承担的责任和举证责任必须进行严格审查。这主要需要从以下几个角度进行考量：

在审查保险合同时，需注意是否存在关于非医保用药不予赔偿的条款。目前，众多投保人选择通过线上渠道以电子保单的方式完成投保，对于保险条款的具体内容，他们往往缺乏深入了解，这种情况下，双方在诉讼过程中对于是否应在合同中约定非医保用药不予赔偿的问题，往往各执一词。鉴于保险公司作为保险合同的提供方，理应承担因信息不对称带来的举证不利的责任。

二、需检查保险公司是否已对非医保用药不予赔偿的条款进行了清晰的提示与详细说明。鉴于此类条款的免责特性，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于免责条款的说明责任不仅限于表面的通知，更需履行实质性的告知职责，务必保证投保人充分理解免责条款的内涵、具体内容及其法律影响。除了对非医保用药不予赔偿的条款以加粗加黑的字体予以突出外，还需核实投保人是否已完整抄写并签字确认，以及是否有记录已履行明确说明义务的过程，例如录音、录像等证据。若保险公司无法提供此类证据，则需承担因举证不能而产生的不利后果。

三、需核实保险公司是否已充分履行了就非医保用药方面的举证义务。根据相关司法解释，并未将医疗费用的赔偿范围局限于医保药品目录之中，即便费用未超出医保同类药品的费用标准，保险公司也应当承担相应的赔偿责任。保险人在扣除非医保用药费用或按比例扣除时，需依据受害者的用药记录，提供证据证实医保范围内有相同药品或治疗项目且能相互替换，同时需提供药品名称和价格信息，以证实受害者超出医保标准的支出不合理或不必要。若保险人无法提供替代方案或费用差异的证明，仍需承担赔偿责任。此外，部分保险人还会委托相关机构对非医保用药部分进行审核或鉴定，审核过程中还需关注机构资质以及审核、鉴定报告的详细内容，如是否明确列出可替代药品的名称和金额等。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十七条 规定，保险公司对于免除自身责任的条款，在签订合同的过程中，必须在投保单、保险单或其它保险凭证上做出醒目的提示，同时，还应以书面或口头方式对条款的具体内容向投保人进行详尽的解释。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十七条第一款 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

最高人民法院颁布了《关于执行〈中华人民共和国保险法〉相关问题的若干解释（三）》

第十九条，若保险合同中规定医疗费用应按基本医疗保险的标准来核定，但保险公司以被保险人的医疗费用超出了基本医疗保险的覆盖范围为由拒绝支付保险金，法院将不会支持这种做法；同时，如果保险公司能提供证据证明被保险人的费用确实超过了基本医疗保险同类医疗费用的标准，那么保险公司要求对超出部分拒绝支付保险金，法院则应予以支持。

最高人民法院颁布了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。

第六条第一款 规定，医疗费用的计算需依据医疗机构提供的医药费、住院费等收款凭证，同时结合病历、诊断证明等资料进行综合判定。若赔偿义务方对治疗所需及合理性持有不同意见，则需承担相应的举证责任。

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