雇主责任保险与工伤保险的差异及竞合问题初

东莞万江律师获悉

一般来说，雇主责任保险是雇主为雇员购买的基本商业保障。雇主责任保险与工伤保险在责任范围、赔偿项目、赔偿/责任限额、赔偿比例等方面存在一定差异。雇主责任保险不能替代工伤保险。例如，工伤保险基金支付的康复费用通常不属于用人单位。责任保险承保范围。

其实，雇主责任保险应该理解为用人单位对工伤保险的补充风险保障，有助于提高用人单位的抗风险能力。例如，雇主支付的部分费用可以转移给保险公司。本文针对与工伤保险的竞争、隶属下的雇主责任保险、比例赔偿条款的表征等三个典型问题进行初步研究。

一、雇主责任保险与工伤保险的竞争问题 （一）雇主责任保险与工伤保险的比较

工伤保险

雇主责任保险

包括因工作事故或职业病造成的伤害

所有这些都包括因工伤事故造成的伤害。是否包含职业病将取决于合同的具体条款。

不包括职业病“因下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不承担赔偿责任”（七）职工因患病（含职业病）、生育、流产以及因工作原因接受治疗的；以上原因……”

包括“职业病”这一表述，“本保险单所列明的被保险人从事业务工作时，因意外事故造成的伤害、残疾或者死亡或者国家规定的与业务有关的职业病”。

工伤保险保险基金缴纳

1.工伤治疗费（医疗费、社会保障目录内的补偿费）

医疗费用：剩余损失填补功能，赔偿范围取决于具体合同条款。雇主责任保险通常只支付纳入社保目录的医疗费用，不同条款的表达习惯也有所不同。

1.部分保险公司列入排除条款，如“国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用，工伤保险诊疗项目和住院服务标准范围之外的医疗费用”。 ”

2、部分保险公司的合同中会载有医疗费用的赔付范围、除外项目或限额等条款。 “赔偿处理——医疗费用”部分注明，不包括自费药品。

2、工伤住院治疗膳食补贴

医疗费用详情：以保险合同的具体条款为准。有的保险合同将其纳入医疗费用（中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（甲）第二十九条），有的保险合同会明确不予赔偿伙食费（财产保险股份有限公司雇主责任保险（A））。 ＆伤亡保险股份有限公司《公司雇主责任保险条款》（1999年版）第10条）。

3、在协调区外就医所需的交通、食宿费用

医疗费用明细：以保险合同具体条款为准。 （同上）

4、康复费用（在社保目录内补偿）

医疗费用明细：康复费用通常不予承保。

5.辅助器具

医疗费用详情：以保险合同的具体条款为准。辅助器具的费用通常包括安装（维护、培训等）假肢、假牙、假眼和残疾设备的费用。有些保险公司会明确规定不予赔偿。纳入赔偿范围的保险公司通常会支付辅助器具安装费用。 （某《雇主责任保险B条款》第六条第八项）

6. 1 至 10 级：一次性残疾福利

伤残赔偿：按照保险合同约定的伤残评定标准、伤残赔偿比例、免赔额计算。

补偿性补偿条款有补偿性补偿条款和固定补偿条款两种。

1、补偿性赔偿的表述为：“按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额进行赔偿”。

2、固定赔偿数额表述为：“伤残程度由保险公司认可的伤残评估机构根据现行国家职工工伤、职业病伤残等级标准进行评估。保险公司按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的比例执行。 ，乘以每人伤亡责任限额。”

（一般理解为根据事故具体情况一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残补助金等的总和。具体范围为保险公司推荐在合同中明确约定）

7. 残疾一至四级：残疾津贴

8、伤残五级至十级：一次性工伤医疗补助

九、职工因公死亡的，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金中领取丧葬补助费、扶养亲属抚恤金和一次性工伤死亡抚恤金：

死亡赔偿金：有死亡赔偿金和固定赔偿金两种。

1、补偿性赔偿的表述为：“在死亡赔偿限额内按照赔偿”；实际赔偿金额是按照工伤标准计算的金额。

2、定额赔偿的表述为：“保险人按照保险单载明的每人伤亡责任限额进行赔偿”；实际赔偿金额为保单载明的责任限额，不一定等于工伤标准。

10.生活护理费（如确认需要生活护理，每月支付生活护理费）

生活护理费：根据保险合同的具体条款而定。

11.劳动能力鉴定费

由雇主支付

1、停职期间，原工资及福利待遇

误工工资：雇主责任险往往规定误工工资，计算标准和承保限额以保险合同为准。 （保险公司经常使用“当地最低工资标准”）

2、停岗留薪期间所需护理费用

护理费：根据保险合同的具体条款而定。

3.一级至四级残疾基本医疗保险费

4、用人单位被认定为五级、六级伤残后，安排工作有困难的，由用人单位每月发放伤残津贴。

伤残津贴：按照保险合同约定计入伤残赔偿金中。

5、5级至10级伤残解除劳动合同一次性残疾就业补贴

一次性伤残就业补贴：按照保险合同约定计入伤残赔偿金中。

法律费用：保险合同通常约定被保险人因保险事故被提起仲裁或诉讼时所发生的相关费用，将按一定比例得到赔偿。

雇主责任保险与工伤保险的竞争是经常发生的争议。实践中分两种情况：是否购买工伤保险。我们从中摘录了一些典型案例和意见，详述如下。

（二）未参保工伤保险

当用人单位未为职工购买工伤保险时，司法实践中，法院将用人单位责任保险作为工伤保险替代的理解也不例外，法院忽视了责任范围、赔偿范围等。雇主责任保险和工伤保险的项目、赔偿/责任。限制和比例的差异。

1、案号：（2021）津02闽终8098号

本案争议焦点为：上诉人是否应当赔偿被申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助费、医疗费。原审上诉人与第三人签订的雇主责任保险合同合法有效。原审第三人的工作人员在保险期限内发生保险事故的，上诉人应当承担保险赔偿责任。 《天津市工伤保险若干规定》第三十四条规定，职工所在单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当支付工伤保险费。相关的伤害保险福利。本案中，被上诉人在工作期间，原审第三人作为用人单位，未为其缴纳社会保险。现原审第三人与被上诉人已解除劳动合同关系，一审法院按照《工伤保险条例》和《天津市关于工伤保险的若干规定》的有关规定，根据《工伤保险法》，确定上诉人作为保险人向被保险人承担一次性伤残补助费和一次性工伤医疗补助费的赔偿责任并无不当。上诉人提出的上述费用由工伤保险基金支付的主张并无不当，缺乏法律依据，本院不予支持。

2、案号：（2018）皖01闽众5501号

裁判意见：雇主责任保险是商业保险的一种。保险公司承保被保险人员工在任职期间因保险合同约定的原因造成伤残或者死亡的风险，由被保险人承担责任。用人单位可以自愿选择是否参保。保险合同是当事人自愿合法订立的，英大泰和金融保险合肥公司应当按照合同履行赔偿义务。合同约定的保险事故发生后，西盛公司以实际赔偿潘某近亲属为前提，向英大泰和金融保险合肥公司索赔保险金，符合财产保险损失赔偿原则。而且，保险条款也没有明确规定，未投保工伤保险的，雇主责任险不予赔付。英达泰和金融保险合肥公司提出雇主责任保险不予赔偿工伤保险赔偿金的上诉，本院不予受理。

因员工潘某死亡，西升公司已与潘某近亲属达成协议，按法定赔偿标准支付100万元赔偿金。赔偿金额不违反法律规定，涉案雇主责任险死亡赔偿限额在100万元以内。英达泰和金融保险合肥公司应予赔偿。

3、案号：（2020）鲁01民终9094号

仲裁意见：关于人保济南公司应承担的赔偿范围。涉案雇主责任保险保单规定，每人伤亡责任限额为80万元，每人医疗费用责任限额为20万元。每人每次事故医疗费用扣除率为5%，每人每次事故医疗费用扣除率为5%。金额为200元。据此，一审法院判决仁宝济南公司承担的赔偿金额符合双方当事人的合同约定。张某未参加工伤保险统筹。人保济南公司主张，雇主责任险的责任范围应排除工伤保险的赔偿责任范围。本院因该主张没有法律依据，不予采纳。

（三）参保工伤保险

当用人单位为职工购买工伤保险时，司法实践中往往将用人单位责任保险视为工伤保险的补充，以及用人单位责任保险与用人单位责任保险在赔偿方面的区别责任、赔偿范围、赔偿项目有些被忽视。合同中多处约定“工伤保险先行赔付”或“被保险人能够在同等保障的其他保险项下获得赔偿的，保险人仅对可获得赔偿的差额承担保险责任”。以及上述计算的保险费”等条款，此类条款在裁判中更普遍被认定为免责条款。

1、案号：（2020）苏01民终8194号

判决意见：涉案保险为责任保险，保险标的为被保险人依法可能对第三人承担的民事赔偿责任。责任保险属于财产保险，损失赔偿原则是其基本原则之一，即保险赔偿仅限于覆盖被保险人实际遭受的损失。损失以被保险人依照法律规定向第三者承担的民事赔偿责任为依据。也就是说，我江苏分公司应承担的经济赔偿责任取决于顺泰公司依法应承担的法定民事赔偿责任范围。

本案中，陶某作为顺泰公司员工，已参加工伤保险。因工伤致残后，应获得相应的法定赔偿。其中，一次性伤残补助费和一次性医疗补助费由当地工伤保险基金支付，由靖江市人力资源和社会保障局实际支付。作为用人单位，顺泰公司对其参加工伤保险的员工承担的法定民事赔偿责任包括陶某在停工期间的工资和工资以及一次性伤残就业补贴。对于这两项赔偿责任金额的确定，本院认为，根据台州市工伤赔偿相关标准，陶某七级伤残应支付的一次性伤残就业补助费为4万元。对于其停薪期间工资36000元，我司江苏分公司及顺泰公司均无异议，本院也予以确认。因此，上述两项赔偿责任合计为7.6万元。顺泰公司在调解协议中确认，在76000元的法律责任范围之外，将向陶某支付54000元的赔偿金，这是顺泰公司的自律行为。顺泰公司主张的超出法律规定的事项和金额，不属于我公司江苏分公司应承担的经济赔偿责任范围，本院不予支持。

2、案号：（2021）川01闽中20638号

法官意见：根据损失赔偿原则，长兴重工公司要求保险人承担的赔偿责任应限于其因事故对职工造成的实际赔偿责任。本案中，长鑫重工公司确认其对宋某的赔偿责任已参加工伤保险，收到赔偿后，长鑫重工其他公司不存在经济赔偿责任。此外，长鑫重工公司虽然声称因协调处理涉案事故发生了住宿、交通、人工等费用，但其未提交任何凭证佐证，该费用并非其应承担的责任。宋某的赔偿并不属于涉案雇主责任保险范围。保险范围。因此，本案中，长鑫重工有限公司请求人保财险成都分公司承担保险赔偿责任万江律师，但自身不对宋永超承担经济赔偿责任。这种缺乏合同依据和法律依据，本院依法不予支持。

3、案号：（2021）粤19民终10743号

裁判意见：人寿保险东莞中心支公司《雇主责任保险（A）条款》第三十三条“如果被保险人能够在同等保障的其他保险项下获得赔偿的，保险人仅将可获得的赔偿与被保险人的保险金额的差额进行比较”。上述计算的保险费承担保险责任。

《雇主责任保险（A）条款》第三十三条的效力：涉案《雇主责任保险（A）条款》第三十三条的规定已加粗，宏盛公司已在《被保险人《声明书》加盖印章确认人寿保险公司东莞中心支公司已遵守《雇主责任保险条款》（（含免责条款）部分）已向其解释清楚，其已充分理解，故可视为人寿保险公司东莞中心分公司已向宏盛公司履行了《雇主责任保险（A）条款》第三十三条的规定。本条款提供了提醒和明确的解释义务，本条款对宏盛公司具有法律约束力。

2、存在关联情况时诉讼主体资格的认定

隶属关系在物流和运输行业中很常见。个人以物流公司、运输公司名义购买车辆。当个人（关联人）无法投保雇主责任险时，关联人投资购买涉及的保险。目的是分散其责任。员工的赔偿风险，而所属单位愿意以自己的名义购买保险，也是为了将赔偿风险分散到所属员工身上。这时，雇主责任险可以作为商业第三者责任险和车辆人员责任险的有效补充。 《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法解释[2014]9号）第三条第一款第（五）项规定，社会保险行政案件部门确定下列单位承担工伤保险责任（五）个人挂靠其他单位对外经营，其聘用的人员因工负伤的，所属单位是工伤保险的承担责任单位。因此，保险公司关于关联公司及关联单位不具备诉讼当事人资格的抗辩难以获得法院支持。

1、案号：（2020）鲁16民终3961号

仲裁意见：无棣华鑫物流有限公司已为涉案车辆向中国人民保险公司投保了雇主责任险。这是双方的真实意思表示，保险合同合法有效。本案中，无棣华鑫物流有限公司通过提供隶属合同证明赵1是涉案车辆的实际所有人。即使涉案车辆在加盟合同中被谎称为“新车”，也不影响加盟合同的真实效力，也不影响加盟合同的实际效力。保险合同的真实效力。同时，无棣华鑫物流有限公司也将诉讼权利转让给赵1。中国人民保险公司按照保险合同向实际车主赵1履行了理赔义务，予以认可劳动关系是指劳动者为用人单位提供服务、用人单位支付相应报酬所形成的权利义务关系。建立雇佣关系的协议可以是书面的，也可以是口头的，对雇佣期限没有要求。死者赵某2驾驶涉案车辆运输货物。他并非涉案车辆的登记车主，也不是实际车主。而是为涉案车辆的车主提供劳务。赵1作为涉案车辆的实际所有人，已向赵2的亲属支付赔偿金1万元，事实清楚。

2、案号：（2021）鲁13民终6313号

判决理由及结果：原告邱某与曹某之间存在劳动关系。曹某驾驶的鲁QE××××轻型货车登记车主为临沂鲁平物流有限公司，实际车主邱某为鲁QE××××货车，由临沂鲁平物流有限公司经营，邱某为鲁轻型货车购买了雇主责任保险。临沂鲁平物流有限公司出具证明称，实际车主邱某直接索赔了雇主责任险。而且，邱某作为实际用人单位，实际上已经向员工支付了赔偿金。上诉人关于本案不构成保险责任、邱某不具备资格的主张不成立。

3、案号：（2021）渝08民终401号 判决意见：顾1雇佣顾2驾驶登记在合友运输公司名下的涉案车辆从事运输活动，并为实际所有人车辆损坏，应当承担赔偿责任，合友运输公司作为车辆登记所有人，应当承担连带赔偿责任。涉案车辆已投保上诉人雇主责任险。本案涉及的事故发生在保险期限内。上诉人应当按照合同约定承担赔偿责任。因此，上诉人关于顾二无权向上诉人申请赔偿的主张，本院不予支持。 。 3. 免责条款的认定及效力

保险合同中涉及按照伤残程度按比例支付赔偿的内容，在审判中会被认定为免责条款，而且也不在少数。除了不利于消费者的比例不对等（例如10级伤残赔偿比例低于10%）之外，我们不同意这种裁判的观点。这在工伤赔偿和侵权赔偿中也很常见，不宜排除豁免。这些条款适用过度。但仍需谨慎提醒保险公司履行说明义务，并保留履行义务的相关证据，以便在发生纠纷时提供证据。

1、案号：（2021）晋08民终3337号

裁判意见：关于被告运城人保提出的根据雇主责任保险条款，应当按照保险合同所附伤残赔偿比例表（八级伤残赔偿比例为10%）进行赔偿的主张），本条款属于格式条款 对于免除或者限制责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同时，按照保险人规定的格式条款采用保险人的，向投保人提供的保险单应当附有标准条款。合同内容应当向投保人解释。对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时，在投保书、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并通知该条款的内容以书面或口头形式表达。如果投保人作出明确解释；如果没有提醒或明确解释，该条款将无效。本案被告运城人财险未提供证据证明其曾提醒投保人该条款的内容或明确说明其义务。故该条款无效，被告运城人财险的主张不予采纳。

2、案号：（2021）苏07民终256号

判决观点：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第九条第一款规定：免责条款、免赔额、免赔率、免责条款免除或减轻保险人责任的，如按比例赔偿或给付等，得视为本条第二项规定之“免除保险人责任条款” 《保险法》第 17 条。本案中，《雇主责任保险条款》中九级伤残赔偿金额为保险合同规定的伤亡责任限额4%的条款，属于按比例赔偿的条款，应视为豁免条款。尽管人保连云港分公司销售人员在法庭上展示了“驾驶员、乘客雇主责任险”的投保流程，但该险种与任某投保的险种并非同一险种，无法真正恢复任某投保时的情况。保险方面，人保连云港分公司已履行了对雇主责任保险条款中的免责条款进行明确说明的义务。

3、案号：（2021）豫08闽终2582号

裁判意见：关于第二个争议焦点。本案中，涉案雇主责任保险规定，二级伤残赔偿金额为80%*。本协议的实质是保险责任限额的约定。保险合同双方针对不同程度的伤害后果，规定相应不同的保险赔偿。法律并没有禁止在合同中约定此类固定付款。本院认为，伤残赔偿给付比例的约定不属于免责条款，保险人无需履行提示、明确说明义务即可生效。因此，人保郑州分公司应在雇主责任保险伤亡责任保险元（80%*元）的限额内向程某支付工资损失、伤残赔偿金、鉴定费等赔偿金。一审认为错误，本院予以纠正。

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